子宫内膜异位症的诊断和治疗规范 北京协和医院　郎景和

一.内异症的临床病理类型

1.腹膜型子宫内膜异位症:是指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）及白色病变（陈旧病变）。
2.卵巢型子宫内膜异位症可形成囊肿，称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”）。根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：
Ⅰ型：囊肿直径多少于2cm,囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。
Ⅱ型：又分ABC三种。
ⅡA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。
ⅡB：内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。
ⅡC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。
3.深部浸润型子宫内膜异位症
常见于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况， 一种为假性阴道直肠隔内异症，即直肠窝的粘连封闭，病灶位于粘连下方；另一种为真性直肠阴道隔 内异症，即病灶位于腹膜外，在直肠阴道隔内，直肠子宫陷凹无明显解剖异常。
4.其他部位的子宫内膜异位症:可累及消化（Ⅰ）、泌尿（U）、 呼吸（R）系统，可形成瘢痕内异症（S），以及其他少见的远处内异症等。
二、内异症的发病机制
1.发病机制尚未完全明了，以Sampson经血倒流种植、体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。
2.子宫内膜在宫腔外需经粘附、浸袭和血管形成的过程，在种植、生长后发病，在位内膜的特 质可能起决定作用。
3.异位内膜完成上述过程中，机体全身及局部免疫状态和功能，激素、细胞因子和酶等均起决定作用。
4.内异症有家族聚集性。
5.外界环境污染（如二恶英，Dioxin）可能有一定影响。
三、临床表现及辅助检查方法
1、疼痛：70%~80%有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，包括①痛：典型者为继 发性，并渐进性加重；②非经期腹痛：慢性盆腔痛（Chronic Pelvic Pain, CPP）；③性交痛以及排便 疼痛等；④卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。
2、不孕：约50%的患者合并不孕。
3、月经异常。
4、盆腔包块。
5、特殊部位异位症：各种症状常有周期性变化，可合并盆腔内异症的临床表现。例如⑴消化道 内异症：大便次数增多或便秘、便血、排便痛等症状。⑵泌尿道内异症：尿频、尿痛、血尿及腰痛， 甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。⑶呼吸道内异症：经期咳血及气胸。⑷瘢痕内异症包括①腹 壁：剖宫产等手术后切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重；②会阴：会阴切口或伤口瘢痕结节，
经期增大，疼痛加重。
6、妇科检查：典型病历子宫常为后位、活动度差；宫骶韧带、直肠子宫陷凹或后穹窿触痛结节； 可同时存在附件囊性不活动包块。
7、血癌胚抗原125（CA125）检查：CA125水平多为轻中度升高。
8、影像学检查：超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声 包块，内有强光点。磁共振成像（MRI）对卵巢内膜异位囊肿、盆腔外内异症以及深部侵润病变的诊断 和评估有意义。
9、其他：必要时可行其他辅助检查，如静脉肾盂造影（IVP）、膀胱镜、结肠镜等。
四、诊断
1.疼痛（痛经、慢性盆腔痛、性交痛等）、不孕、盆腔检查、影像学检查以及血清CA125检测 等都是重要的临床诊断指标。
2.腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难 以全部经病理证实。
3.特殊部位：依照症状及相应的检查。
五、临床分期（略）
六、治疗
治疗的目的是：减灭和消除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗时 主要应考虑的因素为：年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治 疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛、不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为：手 术治疗、药物治疗、介入治疗、以及辅助生育治疗等。
1.手术治疗
●手术目的：去除病灶；恢复解剖。术式分为保守性手术、半根治手术以及根治手术。
（以下略）
2.药物治疗
治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。 选择原则：①应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；②尚无标准化方案；③ 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物治疗时要考虑药物的副作用。④还要考虑患 者的意愿以及经济能力。
可供选择的药物主要分为：口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。
常用的药物治疗方案、作用机制以及副作用如下：
口服避孕药（Oral contraceptives, ?Ocs）：连续或周期，共6个月，可抑制排卵，副作用较少， 有消化道和肝功能异常等。
安宫黄体酮（medroxyprogesterone， MPA）：每天20~30mg，分2~3次口服，连用6个月。 MPA可合成高效孕激素，引起内膜组织蜕变样改变，最终导致萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑-垂 体-卵巢轴。副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常等。
达那唑（Danazol）：每天600~800 mg，分2~3次口服，共6个月。达那唑是一种雄激素衍生物， 可抑制月经中期黄体生成素（LH）峰从而抑制排卵；还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液 中游离睾酮的水平。副作用主要是男性化表现，如毛发增多、情绪改变、声音变粗，此外，还可能 影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。
孕三烯酮（Gastrinone）：口服2.5 mg，2~3次/周，共6个月。孕三烯酮是合成的19-去甲睾酮 衍生物，可拮抗孕激素与雌激素，降低性激素结合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。副作用 主要是抗雌激素及雄激素作用，基本同达那唑，但较轻。
GnRH-a：根据不同制剂分为皮下注射和肌肉注射，每月1次，共3~6个月。GnRH-a可下调 垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素水平状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年 期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失。
GnRH-a + 反向添加方案（Addback）：理论基础是依据“雄激素窗口剂量理论”，不同组织对 雌激素的敏感性不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质 丢失的范围（雌二醇水平在30~40pg/ml之间，既不影响治疗效果又可减轻副作用，延长治疗时间。
以下（略）
十、子宫腺肌病（Adenomyosis of the uterus）
子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成 弥漫病变或者局限性病变，亦可形成子宫腺肌瘤（Adenomyoma）。
1.病因不清，主要有子宫内膜侵入学说，其他包括血管淋巴管散、上皮化生以及激素影响等。 2.临床表现：①痛经：半数以上患者有继发性痛经，渐进性加重；②月经异常：月经过多、经期延长及不规则出血；③不孕；④子宫增大，多为均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。 3.诊断：根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可作出初步诊断：①超声扫描显示子宫增大，基层增厚，后壁更明显,内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强，期间可见点状低回声，病灶与周 围无明显界限。② MRI示子宫内存在界限不清、信号强度低的病灶，T2加强影像可有高信号强度的 病灶，内膜与肌层结合区变宽，大于12m m。③血清CA125水平多数可升高。④病理检查是诊断的 金标准。 4.治疗：①期待治疗：无症状、无生育要求者可接受观察。②手术治疗是主要的治疗方法，其 中子宫切除是根治性手术。年轻需要保留生育功能者，可进行病灶切除或者子宫楔形切除，也可辅助 LUNA、PSN或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者，可进行子宫内膜去除术。③药物 治疗：同内异症。④介入治疗（DSA）。⑤不孕患者可先用GnRH-a治疗3~6个月后，再行助孕治疗； 病变局部或者子宫腺肌瘤者，可手术+GnRH-a 治疗后，再行助孕治疗。 （中国医学论坛报2006年6月8日）

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